【音乐】好，欢迎大家回来。我们接着讲解盆腔检查。上一节我们学习了外阴的检查以及阴道窥器的检查。下面，在观察了阴道和宫颈后，我们需要检查位于盆腔内部的子宫和附件，对吧？这时，我们需要进行一个特殊操作，叫做双合诊。双合诊的检查方法如图所示，右手的食指和中指放在阴道内。对于有的病人，可能阴道比较狭窄，只能容一指通过，那么对这种病人，我们可能只能放一只手指进去。放入的过程中，我们需要对阴道和宫颈进行触诊。在刚才的阴道窥器检查时，我们只对阴道和宫颈进行视诊，对吧？这时在放入手指的过程中，我们需要对阴道和宫颈进行触诊。触摸什么呢？首先是阴道的通畅程度和深度是否正常。一个正常的阴道长度至少应该是12公分。你的手指应该知道有多长，那么用手指相当于作为一个指尺一样去测量阴道的长度。假如说我的手指长是11公分，那么我能完全放进去的话，那证明这个长度应该是正常的。但假如说我的手指只能进去一半，就没办法再深入了，那么就证明这个人的阴道可能短于正常，或者说是否存在阴道横隔。阴道横隔，然后阴道有没有畸形，有没有阴道横隔啊，这种情况阴道壁有没有肿块，有没有斑痕，有没有触痛。我们有的子宫内膜异位症的患者，在阴道壁我们能够看到紫蓝色的结节，而这个结节我们在做双合诊的时候去触压，患者会告诉你有触痛。这是我们触摸阴道。然后宫颈也一样，虽然我们看了宫颈的大小，看了宫颈的外观，但对于有的病人来讲，比如说有的宫颈癌，它是属于内生型的，属于颈管型，就你在外面看它的宫颈外口完全就是光滑的，但当你去摸它做触诊的时候，你就会发现这个病人的宫颈很粗，明显出于正常，并且宫颈的质地很硬，那么这个时候你可能要考虑是不是宫颈管内有病变。另外有的病人，你在推举抬举他的宫颈的时候，他会告诉你他有疼痛的感觉，我们叫做宫颈的举痛或者摇摆痛。这种症状常见于哪些病人呢？就常见于我们的宫外孕患者，当他有盆腔内出血的时候，因为血液对我们的腹膜有刺激，当你在抬举这个宫颈的时候，那么相当于是撞动了整个盆腔里面的情况，那么会加重血液对腹膜的刺激，引起疼痛。这个宫颈的举痛或者摇摆痛是我们临床上很重要的一个诊断宫外孕的阳性体征。好，当我们对阴道和宫颈完成了触诊以后，我们就需要加上另外一只手来检查我们的子宫和附件。子宫附件，我们另外一只手放在腹壁外侧下腹部，阴道内的手向上、向后托举我们的子宫，而另外一只手在腹壁向下、向盆腔方向伸压，两只手动作配合，协调一致来感受我们子宫体的大小、形状、软硬度、活动度，有没有压痛。当我们把子宫体摸清楚以后，阴道内的手向一侧穹窿移动，相应的腹壁的手也向一侧移动，来感受双侧附件有没有异常，有没有肿块，有没有压痛。这个就是我们的双合诊，一只手在阴道内，另外一只手在腹壁配合起来进行检查。但对于有的病人，可能我们双合诊仅仅只完成双合诊是没办法达到我们检查目的的。比如说对于一些子宫的位置它是靠后的，不是一个向前的位置，它整个是往后倒的，这个位置我们叫后倾或者后屈位的子宫，那么对于这种子宫的话，我们可能双合诊就没办法检查，那么可能就需要加上三合诊。为什么叫三合诊呢？它的手法是右手的食指插入阴道内，中指插入直肠，另外一只手仍然是在腹壁，基本手法和双合诊一样，也是两只手向上抬托举子宫，然后另外一只手向盆腔内伸压，去感受这个子宫附件以及宫旁组织的情况。这个手法和双合诊的区别在哪？它能补充双合诊的哪些不足？我们来看这个手势，首先中指、食指将我们的直肠、阴道、隔就夹在我们两个手指的中间，那么这个时候假如说这个病人在这个部位有病变，我们是可以触摸到了。另外因为我们这个中指和食指基本就位于了我们的子宫后壁，这个手势我们可以有时候可以探到子宫后壁以及子宫直肠陷凹的病变。另外我们对于我们假如要想去检查这个子宫后方一对很重要的韧带，这个手法也相当的重要。最后这个手势经常用作我们在检查妇科肿瘤当中，这个肿瘤与盆侧壁关系的一个很重要的检查方法。那么特别是在我们的妇科肿瘤当中，常见的癌症宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌，其中的宫颈癌我们一般不做手术病理分期，不是说我们不送病检，只是说我们宫颈癌的分期都是在我们手术前进行，我们叫做临床分期，靠的是什么？靠的就是妇科的两只手，好，两只手做完这个检查来判断这个肿瘤有多大，侵蚀了盆腔内的哪些器官，侵蚀范围有哪些，就靠这个手法就要做就要对他的临床分期做出一个判断，来判断我们这个病人能不能做手术，手术能不能够完成。所以说这个检查在妇科检查当中相当的重要。刚才我们提到了直肠腹部诊，对于没有性生活史的这种病人，我们没办法做双合诊或者三合诊，那么我们就只能做直肠腹部诊。什么意思呢？就是一只手一个食指伸入直肠，伸入直肠就是阴道这个人我们不要就不进去了，手指就直接食指伸入直肠，手法和双合诊是一样的，就是在直肠里面向上托举这个子宫，腹壁的手向下按压，去感受这个盆腔里面子宫和双侧附件的情况，这个我们叫直肠腹部诊。同样的，可能光说大家不明白怎么做，看一下录像。食中两指，图润滑剂轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道通畅情况和深度，然后再放进另外一根手指，斑痕、肿块在门处，则宫颈大小、形状、硬度及颈口情况。另外一只手在腹壁轻轻往盆腔方向按压，阴道内的手向上检查有无基础性出血及宫颈抬举痛。将阴道内手指放在宫颈后方，另一手平放在腹部，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，放在腹部的手指轻轻朝盆腔方向伸压，往下、往后按压腹壁，逐渐向耻骨联合部移动，直达盆腔及子宫后方，通过内外两手协调一致即可触及子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。这个是手术切下来的子宫，正常子宫长约7-8厘米，宽4-5厘米，厚2-3厘米，大小中等硬度，位置为前倾略前屈。子宫部位的异常体征主要有子宫前屈、子宫后倾、子宫后屈和子宫增大。对于这种方位置的子宫，你可能做双合诊就没办法摸清楚，对吧？你可能需要用三合诊。子宫增大时，腹部可触及该患子宫如妊娠五个月大，位于脐下之地，质硬，活动性好。正常的子宫不可在盆腔以外的，还不如盆腔内。查完子宫后，将阴道内手指移向一侧穹窿部，另一手从同侧下腹部恰极水平开始由上往下按压腹壁，与阴道内手指相对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛。正常卵巢有时可触及约4×3×1厘米大小，活动，触之稍有酸痛感。输卵管不能触及。附近部位的异常体征主要为卵巢增大，该患盆腔偏右侧可触及14×12×10厘米囊性肿物，表面光滑，活动度好，多为卵巢囊肿。肿瘤三合诊检查，三合诊及腹部、阴道、直肠联合检查，食指放入阴道，中指放入直肠，与双合诊三合诊可了解后倾后屈子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫底韧带及双侧盆腔后壁病变，估计盆腔癌种浸润盆腔的范围以及门诊、阴道、直肠壳底骨前方及直肠内有无病变等。直肠腹部诊，一手食指深入直肠，另一手在腹部配合检查，称为直肠腹部诊。一般来讲，我们放入的时候一般要嘱病人屏气像这样做解大便的动作，这样可以松弛我们的肛门括约肌，减少病人的不适感。这一方的动作可以用于未婚、阴道、臂索或经期不宜作阴道检查者。大家可能对双合诊应该有形象的了解了吧？这个方法在我们妇科当中检查相当的常用，但是这个方法就我的体会来讲，不是说你看了一遍你就会做，说得很容易就进去，手法感受子宫的大小、质地、形状、腹壁的、胞胯的等等，但有的时候如果你不经过反复的练习和训练的话，有的东西就算在那儿摆在那个地方你可能都感受不出来。但是我们临床上有很厉害的教授，基本上你感觉他就像一个智能的CTG一样，做了双合诊以后整个盆腔的情况就基本上了解得相当的清楚了，很详细了。好，刚才我们就已经讲了外阴的检查、阴道的检查、宫颈的检查、宫体以及双侧附件的检查。下面就是我们怎么样来记录我们的检查结果。记录我们的检查结果，你不能只检查了就不做记录，对吧？那妈，我怎么知道你检查些什么呢？首先我们的记录顺序是按照我们的检查顺序一样的，也是由外向内进行记录。那妈外阴的部分我们要记录什么？发育怎么样，发育正常或者说是幼女型外阴，幼女型外阴以及处女膜的情况是婚产是什么。如果这个人是没有性生活的，那就是什么未婚未产是。如果说是有性生活但是没有生产过的，处女膜有裂口我们叫做什么已婚未产是。如果这个别人已经生过小孩了，那就是什么已婚已产是。好处女膜的情况，然后另外如果有什么其他的异常，那你就要在这里我做记录，你发现了溃疡在哪个部位有多大，对吧？你发现了包块在哪个地方有多大，边界怎么样，活动度怎么样，有没有触痛，这些就是你要记录的东西。好，外阴记录完了以后那就是什么阴道的记录。那么阴道你要记录第一是否通畅，是否通畅，有没有什么纵隔、横隔、斜隔之类的情况，异常的情况，黏膜怎么样，黏膜是否正常，是否光滑，分泌物什么颜色，有没有气味，什么性状。有的病人可能是一个霉菌性的阴道炎，那你看到的白带那可能就是一个什么可能豆腐渣样的一个白带，滴虫性阴道炎那就是脓性的泡沫样的白带，而且伴有臭味。好，阴道记录完了以后接着记录宫颈。宫颈的大小这么正常，有没有肥大，表面是否光滑，你说表面光滑或表面轻度糜烂或者是中度糜烂甚至什么重度糜烂，有没有触血，有没有接触性的触血。另外宫颈有没有举痛摇摆痛，如果说你在宫颈上面发现了新生物，那当然也要详细的记录哪个部位前唇、后唇或者哪个点哪个终点的位置有新生物，这个新生物什么样的，菜花样的，结节样的。假如说你的记录宫颈表面看见可见以直径约三公分的菜花样的真生物，表面致脆一出血，这个事你考虑什么？可能要考虑宫颈的恶性肿瘤了，对吧？那么也是说你的记录相当的重要，还相当重要。然后宫体的位置，宫体的记录什么位置前倾前屈位，大小怎么样，正常大小或者说你的记录就是一个子宫前位如两个多月孕大，就像怀了两个多月孕的那种子宫那么大，前壁闷及直径约五个公分的刀块，指印无压痛，这个事你考虑什么？对你可能考虑肌瘤，对吧？子宫上的东西或者说你说这个子宫前位三个月孕大，然后是质硬触痛，表面闷及触痛结节，这就是你考虑什么？肯定考虑腺肌症。所以说从你的记录当中我们就能够做出一定的判断了，要做出一定的判断了。好，宫体记录完了以后那就是附件。一般来讲我们的卵巢输卵管是不能够很清楚的触及到的，因此来讲一般来讲的话如果没什么异常，你写双侧附件未触及异常就行了。但是假如说你摸到了有包块或者说你感觉这边附件感觉有点厚真厚，那么你可以写就把记录下来。如果有包块你要详细记录大小、活动度、表面情况，然后与盆侧壁的关系。那么如果说你感觉它比如说你记录左侧附件真厚有压痛，那么这个时候右侧附件真差，我们可能考虑是不是左侧附件。然后假如说你记录右侧附件触及于直径约3个公分的包块，表面成结节状，与子宫分界不清，同时你在子宫直肠陷凹的地方也触及了结节状的病变，这个时候你可能考虑什么？你可能考虑交往恶性疾病方向考虑了，对吧？如果是一个良性疾病的话，它可能和周围的关系会比较清楚一点，但是恶性疾病的话，因为它有侵蚀转移的特点，它可能如果你这样进行描述的话，那么我们光从你的查体我们就能对这个疾病的性质就有一定的判断和印象。好，这个就是我们文书记录的顺序以及我们要记录的主要的内容，希望大家有一个大概的了解，大概的了解。刚才我们学习了妇科的查体，下面我们要进行产科体格检查的学习。那么妊娠状态是我们就是女人一生当中绝大多数女人一生当中都会经历的一个状态，都会经历的一个状态。那么怀孕了以后大家可能就要就要进行相应的什么产前检查，产前检查。那么一个完整的产科检查，产科查体它包括了以下四个部分，第一全身的检查，因为一个孕妇他也有可能得其他系统方面的疾病，对吧？这可能发生内科或者外科的合并症，因此全身检查是必须要做的。那么第二就是我们的腹部检查，因为整个胎儿就在子宫当中，子宫增大以后就占据了我们整个腹部，所以我们的腹部检查是必须要做的。第三这个小孩最后是要出来的，怎么出来是阴道分娩呢还是经剖宫产呢？当然这个因素比较多，但是作为医生来讲一必须要评判这个病人能不能够进行阴道分娩，对不对？好，那么这个时候我们可能需要对骨盆进行测量，那么骨盆测量分为外测量和内测量，今天我们主要讨论骨盆外测量的方法。而另外一方面光是外测量可能不能够准确的判断这个骨盆是否够大，就正如我们的住房一样，我们住房有建筑面积也有使用面积，对吧？那么我们的骨盆外测量那就是我们测量它的建筑面积的部分，但实际上可能这个骨盆并没有这么大，对吧？它需要因此我们需要去检查这个骨盆实际的使用面积有多大，因此我们要对它做内测量。那么光做内测量这个骨盆内测量之后我们知道这个骨盆是正常大小，但是这个小孩是否一定能生出来呢？也不一定，它有可能受其他的影响，比如说它具体胎位的影响，还有它宫颈条件的影响等等，因此在产科当中我们还需要做盆腔的内诊，了解骨盆内部的情况以及宫颈的情况，包括胎儿位置的情况等等，我们归纳在一起我们叫做盆腔的内诊。这一块内容在大家以后进行妇产科学习以及进入我们临床实习的时候会进行进一步的探讨。今天这节课我们主要是讲腹部检查和骨盆外测量这两个内容。同样的，首先我们看我们要做一个产科检查需要做哪些准备。首先第一个器械准备，我们需要准备软尺。第二个我们需要一个骨盆测量器，测量器，测量器，这个图片显示的就是三种骨盆测量器，这个在待会下面的讲解当中我们都可以看到他们。另外我们需要听胎儿的心跳，我们需要一个胎心听诊仪，这个地方就显示这个地方是个听筒，我们图谋有合计以后在腹壁找到胎心听诊的部位，然后放在那个地方开启开关，我们就可以在屏幕上得到胎心究竟有多少次有显示，当然我们也可以能听到胎心的声音，胎心的跳动。这是器械准备。我们患者怎么准备？排空膀胱，为什么排空膀胱，大家知不知道？我们又不做双合体又不怎么样，为什么要排空膀胱？因为我们的膀胱位于我们的子宫前面，假说这个膀胱很充盈，它可能会上推举我们的宫体，使我们的宫高宫体高度增加，影响我们的测量和检查。当然我们在刚才待会儿要讲的四部触诊里面可能也会引起患者的不适，因此做产科检查同样需要让病人把膀胱先排空再进行。然后患者的体位，这个地方我们的体位就是一个仰卧位，头部垫高，双腿略微屈曲稍分开，然后暴露我们的腹部，暴露孕妇的腹部。检查者的准备，清洁洗手，站位是站在患者的右侧，站在患者的右侧，面向患者的头部，然后必要的医患沟通，你不能一上去一打拉上去然后就开始做，你要做相应的医患沟通，自我介绍怎么样，然后我要做什么检查目的是什么，你要告诉病人。好，准备完了以后我们就来看我们首先做腹部检查。腹部检查同样的视诊，首先看，你不能一上来就开始测量宫高腹围四部触诊就开始摸，不是这样的，首先你要看腹部的形状怎么样，大小怎么样。假如说一个五六月份的孕妇来到你的面前，你看他的肚子就像七八月份那么大，你要考虑什么问题？对，是不是个多胎妊娠，对吧？那么如果这个是个单胎呢？对，是不是有羊水过多或者娃娃本身长得大，巨大儿的可能性。那么同样的一个七八月份的孕妇到你面前，你感觉他就像五六个月那么大一样，你要考虑什么问题？对，有没有羊水过少，还有没有呢？对，娃娃发育得不好，他而宫内生长受限的问题。所以你是首先要看他首先看他的肚子怎么样和他的孕周孕周是否相符。好，有的病人呢他可能会成一个什么悬垂腹，什么意思呢？这种病人是多产妇那种多次妊娠，腹壁肌肉没有什么力量很松弛的这种病人，所以他的完全肚子就是悬垂在盆腔以外的，相应的胎儿也是这样斜着倒在盆腔以外的，这种病人的话他的胎儿是没办法入盆的，所以这种患者的话也是没办法进行阴道生产的，因此在临床上悬垂腹可以作为我们剖宫产的一个指针，作为剖宫产的指针。好，视诊完了以后我们再来说触诊的问题。触诊我们主要要完成宫高测量、腹围测量和四部触诊法。我们首先来看一下怎么测量子宫高度。什么叫做子宫高度？它是指的是耻骨联合上缘终点到我们宫底最高点的这个长度，长度。因此我们就需要用什么用软尺，首先零点放在这个耻骨联合上缘终点的位置，然后向上拉起到我们宫底最高的这个部位，把这个度数给读出来，我们就测到了我们的子宫的高度，宫高。好，接着我们进行腹围的测量。那么在体格检查当中我们知道什么是腹围对吧？脐平面绕腹一周的长度，我们这个也可以用软尺进行测量。好，这个是宫高腹围完了以后我们就可以进行下一步了，四部触诊法。我们首先来看一下四部触诊法的目的是什么？四部触诊法的目的主要是要了解我们的胎产式和胎方位。这个地方有两个比较专业的名词，大家没有学过妇产科学，那么什么叫胎产式呢？书面语言上我们叫做胎儿身体的重轴和母亲身体的重轴的关系。如果说胎儿身体的重轴和母亲身体的重轴相平行，我们这个叫做纵产式。如果说胎儿身体的重轴和母亲的身体的重轴成垂直关系，我们叫做横产式。说得直白一点，大家看图，胎儿这个位置它的重轴就是上下走行，对吧？母亲的重轴也是上下走行，两个轴线是平行的，因此我们叫做什么纵产式，这个胎儿是纵产式，也就是说胎儿是竖着放的。同理横产式什么意思？胎儿就是横着躺着的，横着躺着的。那么你说有没有斜产式呢？理论上讲肯定有，对吧？但是呢因为这个斜产式是一个不稳定的状态，它有可能转化成横的也可能转化成纵的，所以呢这种情况在临床上很少见，很少见，所以我们就主要